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知情同意书

为贯彻落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》有关要求，以及根据《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》、《互联网诊疗监管细则（试行）》等政策、法规的要求，进一步规范互联网诊疗行为，发挥远程医疗服务积极作用，提高医疗服务效率，保证医疗服务质量和医疗安全，您应知晓互联网诊疗相关的执业规则并接受风险告知和签署知情同意书。

1. 互联网诊疗开展的部分常见病、慢性病复诊时，医生应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。

当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医生应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。 如出现胸痛、呼吸困难、意识障碍、大出血、严重外伤等急危重症表现，请立即拨打120或前往最近医院急诊，切勿等待线上回复。

2.医生掌握患者病历资料后，可以为部分病情稳定的常见病、慢性病复诊患者在线开具处方。问诊前患者需如实填写病情，如既往病历、就诊信息等，并上传近期病历、处方、检查资料或药品信息等，如填写模糊或信息不全，医生将无法提供相关服务。

3. 在线开具的处方必须有医生电子签名，且经药师审核后，患者可凭电子处方单至线下合作药店购买。

4.根据《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》，线上处方禁止销售疫苗、血液制品、麻醉、精神、放射、毒性药品和药品类易制毒化学品等其他用药风险较高有其他特殊管理规定的药品，具体目录由国家药品监督管理局组织制定。为6岁以下儿童开具用药处方，应当有监护人和相关专业医师陪伴。

5.本互联网医院不能直接进行体格检查和实施检查、检验等诊查手段，一旦医生认为患者出现病情变化且需要医务人员亲自诊查时，或复诊疾病属于疑难杂症、出现急症等情形时，医生有权终止本次诊疗活动，患者应积极配合到实体医疗机构就诊。

6.受限于互联网诊疗本身的局限性（如医生不能面诊、触诊等，无法通过相关的诊查手段及检查、检验结果准确判断病情的进度），医生给出的诊疗方案依赖于患者所上传的资料和描述的症状，以及既往的病历资料、临床诊断。如前述信息不准确或不全面，将对诊疗方案的合理制定产生一定的影响。

7.由于疾病本身的复杂性，以及诊疗措施疗效出现的延后性，诊疗方案可能不会达到患者期许的效果，且有些疾病或并发症是不可根治的，需要患者积极配合，长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。医生尽力为患者制定合理的方案，致力减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在患者的配合下，并根据临床情况不断调整方案。

8. 疾病的治愈需要患者谨遵医嘱和自我健康管理，并积极配合。如果患者未完全遵守和配合，则可能导致诊疗效果不理想，甚至出现病情反复、恶化等不良后果。

9. 我们会严格按照国家相关法律法规执行、遵守相关规定开展诊疗活动。因您自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱）或不可抗力导致的后果，由您自行承担。。

10. 患者确认在本互联网医院上问诊的疾病，已经在实体医疗机构明确诊断，愿意接受互联网诊疗，患者填写或上传相关的病历资料、个人健康信息数据将提供给接诊医生查看。

11. 为确保服务全程留痕，本互联网医院会对图文、复诊开药服务中的所有医患聊天记录进行存档。

12. 患者确认未得到服务结果会百分之百成功的许诺。

13. 患者同意承担因使用本互联网医院医疗服务所产生的费用并理解医疗行为存在不确定性。

14. 患者确认已阅读且同意以上内容，理解相关的风险，自愿同意接受本互联网医院的服务以及接受疾病诊疗服务，并签署知情同意书。

本知情同意书以电子形式签署，您点击同意或进行电子签名即视为有效签署，与纸质签署具有同等法律效力。

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